Перефірні та центральні внутрішньовенні катетери
Автор(и):Рудлофф, DVM, DACVECC, Е. Лінклейтер, DVM, DACVECC Переклад з англійської Андрія Тарасова
У ветеринарії дрібних свійських тварин при багатьох захворюваннях є потреба у внутрішньовенних ін'єкціях: для введення фізіологічних розчинів зневодненим тваринам, внутрішньовенного введення ліків, венозного доступу під час реанімації, при операції, при госпіталізації пацієнта з судомами. Введення внутрішньовенного катетера має бути складовою процедурою в лікуванні при внутрішньовенному введенні великого об'єму рідини або коли лікарські препарати вводяться внутрішньовенно багаторазово або безперервно у вигляді крапельниць. На наш погляд, ця процедура не досить широко використовується в Україні, хоча техніка введення внутрішньовенних катетерів досить проста і має бути використана на практиці кожним ветеринарним лікарем.
Теоретично, катетер можна ввести будь-яку поверхневу вену. Найчастіше використовувані вени - головна (підшкірна) вена (v. cephalica), медіальна та латеральна вена сафена (v. saphena medialis et lateralis). Центральний венозний доступ можна отримати через яремну вену і вену сафена. Латеральна вена сафена доступніша у собак, тоді як у кішок простіше ввести центральний катетер через медіальну вену сафена. Катетери, введені в задню ногу, важче підтримувати в чистоті і не рекомендуються пацієнтам з нетриманням сечі або проносом.
Постановка периферичного катетера
Вибір розміру катетера залежить від розміру пацієнта, місця введення та запланованого використання. Загальні рекомендації: використовувати катетери із зовнішнім діаметром 24-22 G для новонароджених та екзотичних пацієнтів, 22-20 G для котів тамаленьких собак, 18-20 G для середніх собак, 16-18 G для великих собак, 14 G для гігантських собак.
Правильна фіксація тварини дуже важлива при введенні внутрішньовенного периферичного катетера. Помічник, який фіксує пацієнта, повинен пережати судину великим пальцем руки проксимально від місця введення катетера (рис.7). Джгут може бути використаний як альтернативний метод перетискання судини. Кінцівка має бути зафіксована з одночасним натягом шкіри латерально для стабілізації вени. Людина, що вводить катетер, повинна тримати лапу тварини в руці, що не домінує (лівій руці для правшів), також трохи натягуючи шкіру латерально. Це допоможе вам побачити та стабілізувати вену. Починайте введення катетера якомога дистальніше. Тримаючи катетер зі стилетом усередині домінуючою руці, розташуйте його паралельно вені. Проколіть шкіру одним швидким рухом, тримаючи катетер під кутом 15-30 градусів, попередньо переконавшись, що зріз голки знаходиться у верхньому положенні (рис.8). Введіть катетер у вену, доки не побачите кровотоку в індикаторній камері. Після того як кров з'явилася в індикаторній камері катетера, просуньте катетер ще 1-2 мм уздовж вени, щоб сам катетер, а не тільки голка-стилет знаходився в просвіті вени. Переконавшись, що кров надходить в індикаторну камеру (рис9), зафіксуйте голку-стилет і просуньте канюлю катетера у вену доти, доки основа катетера не досягне шкіри (рис.10). Якщо катетер знаходиться у просвіті вени, він має просуватися з мінімальним опором. Якщо катетер не просувається у вену досить легко, видаліть його та почніть установку катетера спочатку. Повторна спроба може бути проведена на тій же вені проксимально від першого місця введення. Якщо шкіра тварини товста (самці котів, собаки породи Шарпей, дужезневоднені пацієнти), її можна спочатку проколоти за допомогою стерильної голки або кінчика леза скальпеля. Якщо використовується скальпель, розріз має бути довжиною 0,5-1 мм і при розрізі потрібно бути обережним, щоб не проколоти стінку судини. Якщо катетер правильно введений і канюля знаходиться всередині судини, у хворого з нормальним тиском крові та адекватним кровонаповненням кров повільно капатиме з просвіту катетера. Як тільки ви переконалися, що катетер знаходиться всередині вени, помічник повинен прибрати палець, що перетискає судину. Поставте заглушку або заглушку-порт, заповнену гепаризованим фізіологічним розчином, на катетер, або приєднайте інфузійну систему. Різноманітні види заглушок показано на рис.11. Негайно введіть у катетер фізрозчин або гепаринізований фізрозчин для запобігання утворенню тромбу. Фізрозчин має проходити через катетер без опору. Якщо при введенні фізрозчину ви помітили набряк або гематому, видаліть катетер і накладіть тимчасову пов'язку, що давить, використовуючи ватний тампон і лейкопластир. Після встановлення катетера зафіксуйте його лейкопластирем навколо ноги (рис.12-17). Не накладайте лейкопластирну стрічку надто туго, або це призведе до набряку кінцівки. Якщо це сталося, лейкопластирна пов'язка має бути знята і накладена за новою, або катетер має бути видалено. Катетер необхідно промивати фізрозчином або гепаринізованим фізрозчином один раз протягом 4-6 годин. Якщо фізрозчин не проходить в катетер без особливих зусиль, не намагайтеся промити тромб у вену. Якщо катетер закупорений тромбом, він (катетер) має бути вилучений. При видаленні катетера, переконайтеся, що він є цілком. Перевіряйте катетер та місце його запровадження кожні 24-48 годин! Особлива увага повинна приділятися появі почервоніння, набряку,виділень. Завжди мийте руки перед перевіркою катетера! Лейкопластирна пов'язка, що фіксує катетер, повинна бути завжди сухою і чистою. Під час огляду пов'язка має бути знята, шкіра на місці введення катетера оглянута та вена пропальпірована. За наявності ознак запалення або тромбу, катетер повинен бути видалений і, якщо стан пацієнта потребує внутрішньовенної катетеризації, новий катетер повинен бути введений у вену іншої кінцівки. При виникненні дома введення катетера почервоніння, хворобливості чи набряку, кінчик катетера бажано зберегти для бактеріального посіву. При намоканні лейкопластирної пов'язки замініть її, щоб запобігти зміщенню катетера та дерматиту.
Для видалення периферичного катетера ножицями розріжте лейкопластирну пов'язку на бічній або вентральній стороні кінцівки, дотримуючись обережності і не перерізаючи катетер. Зніміть лейкопластирну пов'язку разом із катетером. Накладіть тимчасову пов'язку, що давить, на 15-20 хв. Власники тварини повинні спостерігати, щоб тварина не почала зализувати шкіру, виголену під введення катетера. Єлизаветинський комір може бути призначений для запобігання зализуванню.
При тяжкому венозному доступі у пацієнтів з гіповолемічним шоком, ожирінні або сильному підшкірному набряку можна провести розріз шкіри над веною для полегшення введення катетера. Якщо стан пацієнта не є критичним, необхідно провести місцеве знеболення перед розрізом. Процедура повинна проводитися з дотриманням правил антисептики та в стерильних хірургічних рукавичках. Шкіра повинна бути виголена та оброблена дезінфікуючим розчином, як описано вище. Зробіть розріз довжиною 1-2 см паралельно вені, дотримуючись обережності і не пошкоджуючи стінки судини. Тупим методом відпрепаруйте вену від навколишніх тканин, підведітьшовний матеріал під посудину проксимально та дистально від місця передбачуваного введення катетера. Стабілізувавши посудину натягом шовного матеріалу, введіть катетер через поверхневу стінку судини. Альтернативно, невеликий надріз стінки судини може бути виконаний і введений катетер у вену через нього. Якщо був зроблений розріз стінки судини, шви повинні бути накладені проксимально і дистально від розрізу для запобігання кровотечі і витікання лікарського препарату в підшкірний простір. Шкірні шви та стерильна пов'язка мають бути накладені після введення катетера.
Периферійні катетери можуть бути залишені на 24-72 години або довше, якщо катетер був введений у строго асептичних умовах, і жодних ускладнень (інфекція, флебіт, тромбоз, екстраваскуляризація) не спостерігається.
Введення центрального катетера
Центральний венозний доступ можна отримати через яремну чи медіальну вену сафена. Введення центрального венозного катетера показано для пацієнтів, які потребують вимірювання центрального венозного тиску, тривалого та великих обсягів внутрішньовенного введення лікарських розчинів, введення гіпертонічних розчинів, частого забору крові. Центральний внутрішньовенний катетер, введений через яремну вену повинен бути такої довжини, щоб кінчик катетера розташовувався у поєднанні краніальної гілки порожнистої вени та правого передсердя. Правильне розташування катетера має бути підтверджено рентгенографічно. Седація тварини найчастіше необхідна запровадження центрального внутрішньовенного катетера. Введення центрального внутрішньовенного катетера протипоказане пацієнтам із коагулопатіями, оскільки важко буде контролювати кровотечу у місці введення катетера. Також не рекомендується введення катетера, якщо є інфекційні ураженняшкіри на місці введення.
При введенні центрального внутрішньовенного катетера необхідно дотримуватись правил асептики. Вовна на шиї має бути поголена, місце введення катетера має бути продезінфіковано, як описано вище, обов'язково використання стерильних рукавичок. За допомогою асистента зафіксуйте тварину у бічному лежачому положенні з витягнутою шиєю та відведеними каудально грудними кінцівками. Для введення центральних катетерів використовується методика Сельдінгера. Накладіть тиск за допомогою пальців на вену в області яремного жолоба, введіть короткий катетер у вену під кутом 30-45 градусів і так, щоб вістря голки було направлено до серця. Введіть стерильний гнучкий металевий провідник через катетер, виведіть з вени короткий катетер і введіть довгий катетер у вену через провідник. Якщо ця методика використовується для введення катетера з великим зовнішнім діаметром, пластиковий розширювач має бути попередньо введений у посудину. Якщо проводиться черезшкірне введення, перед введенням розширювача потрібно зробити невеликий розріз шкіри над провідником, так як розширювач не здатний розтягнути шкіру до потрібного діаметра. Описаний метод розрізу шкіри може бути використаний як альтернативний метод при введенні центрального венозного катетера. Після розширення отвору в стінці судини виведіть розширювач і через провідник введіть довгий катетер у венозну судину. Виведіть провідник після того, як кінець катетера досяг гаданого місця розташування. За допомогою стерильного шприца відсмоктуйте повітря зі всіх портів багатопросвітного катетера і переконайтеся в наявності крові у кожному просвіті. Промийте катетер гепаринізованим фізрозчином і вставте заглушку або порт. Закріпіть катетер за допомогою шкірних швів та накладіть стерильнупов'язку. Заглушка або заглушка-порт завжди повинні знаходитися поза пов'язкою для швидкого доступу до катетера. При накладанні пов'язки на шию переконайтеся, що пов'язка надійна, але не надто туга. Закріпіть еластичний бинт поверх пов'язки, щоб уникнути зісковзування пов'язки та усунення катетера. Проводьте інспекцію місця введення катетера регулярно та приділяйте особливу увагу будь-яким ознакам інфекції, зволоження, кровотечі, запалення, флебіту та тромбозу. Набряк або утруднене дихання можуть свідчити про те, що пов'язка накладена занадто туго. Не використовуйте нашийник для вигулу собак із центральним внутрішньовенним катетером у яремній вені, використовуйте шлейку або повідець, одягнений навколо грудної клітки тварини.
У випадках, коли введення центрального внутрішньовенного катетера в яремну вену протипоказаний (тромбоемболізм, утруднене дихання, операції або травми в області шиї, порушення згортання крові), але пацієнт потребує центрального внутрішньовенного катетеру, можна використовувати довгий (8-12 дюймів) катетер, у медіальну вену сафена. Ця процедура є введенням довгого катетера типу «через голку». Даний катетер дозволяє отримати доступ до центральної венозної системи за умови, що катетер досить довгий і досягає каудальної порожнистої вени. Рентгенограма необхідна у тому, щоб переконатися, що катетер введено правильно. Медичні показання для постановки даного типу катетера такі самі, як і центрального внутрішньовенного катетера через яремну вену. У котів найкраще використовувати медіальну вену сафена, а собак – латеральну вену сафена.
Введений з використанням правил асептики центральний катетер може бути залишений у вені на 5-7 днів або довше. Для забору крові із центрального катетера використовується метод"три шприци". Обов'язково використовуйте медичні рукавички під час роботи з центральним катетером. За допомогою стерильного шприца наберіть від 3 до 5 мл крові та відкладіть убік. За допомогою другого шприца зробіть забір крові в обсязі, необхідному для аналізу (1-3 мл). Введіть кров із першого шприца назад у катетер, введіть у катетер 3 мл гепаринізованого фізрозчину.
Місце введення катетера повинно регулярно перевірятись на наявність ознак інфекції, зволоження, кровотечі, інфільтрації, запалення, флебіту та тромбозу. Якщо під час перевірки катетера фізрозчин не проходить через катетер або проходить з помітним опором, катетер може бути зігнутий, закупорений тромбом або поза судиною. Набряк вище пов'язки вказує на інфільтрацію препаратів, що вводяться в підшкірну клітковину, набряк нижче пов'язки вказує на те, що пов'язка занадто туга. Набухання пов'язки свідчить про інфільтрацію, набряк нижче показує, що стрічка упаковки є занадто жорсткою. Єлизаветинський комір має бути одягнений на тварин одночасно з введенням внутрішньовенного катетера.
Насамкінець хочеться відзначити, що внутрішньовенна катетеризація дуже важлива навичка, якою повинен володіти будь-який ветеринарний лікар і ветеринарний технік. Цю техніку дуже легко освоїти, і вона незамінна за потреби швидкого венозного доступу для тяжкохворих пацієнтів. Вона дозволяє введення внутрішньовенних лікарських засобів у великих обсягах або у вигляді постійних інфузій, а також знижує стрес при внутрішньовенному введенні ліків.