Предменструальний синдром (ПМС) - патологічний комплекс симптомів, що проявляються нейропсихічними, вегетативно-судинними та обмінно-ендокринними порушеннями в другій фазі менструального циклу.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Частота ПМС збільшується залежно від віку жінки. У віці до 30 років частота ПМС становить 20%, після 30 років ПМС зустрічається приблизно у кожної другої жінки. Крім того, ПМС найчастіше спостерігається у емоційно лабільних жінок астенічної статури з дефіцитом маси тіла.
ПМС найчастіше спостерігається у жінок інтелектуальної праці.
ЕТИОЛОГІЯ
До факторів, що сприяють виникненню ПМС, відносять стресові ситуації, нейроінфекції, ускладнені пологи та аборти, різні травми та оперативні втручання. Певну роль відіграє преморбідний фон, обтяжений різною гінекологічною та екстрагенітальною патологією.
ПАТОГЕНЕЗ
Є безліч теорій розвитку ПМС, кожна з яких пояснює виникнення різних симптомів:
- Грмональна теорія.
- Теорія "водної інтоксикації".
- Теорія психосоматичних порушень,
- Алергічна теорія та ін.
Важливу роль патогенезі ПМС відводять пролактину. Крім фізіологічного підвищення, відзначають гіперчутливість тканин мішеней до пролактину у другій фазі циклу. Відомо, що пролактин – модулятор дії багатьох гормонів, зокрема надниркових. Цим пояснюється натрій-затримуючий ефект альдостерону та антидіуретичний ефект вазопресину. Значною є роль простагландинів у патогенезі ПМС. Оскільки простагландини – універсальні тканинні гормони, які синтезуються практично у всіх органах та тканинах, порушення синтезу простагландинів може виявлятися.безліччю різних симптомів.
Порушенням синтезу та метаболізму простагландинів пояснюють виникнення таких симптомів, як головний біль за типом мігрені, нудоту, блювання, здуття живота, проноси та різні поведінкові реакції. Простагландини відповідальні також за прояв різних вегетативно-судинних реакцій. Різноманітність клінічних проявів свідчить про залучення до патологічного процесу центральних, гіпоталамічних структур, відповідальних за регуляцію всіх обмінних процесів в організмі, а також поведінкових реакцій, тому в даний час основна роль у патогенезі ПМС відводиться порушенню обміну нейропептидів ЦНС (опіоїрадів, серотон та ін) та пов'язаних з ними периферичних нейроендокринних процесів.
Таким чином, розвиток ПМС можна пояснити функціональними порушеннями ЦНС внаслідок впливу несприятливих факторів на тлі вродженої або набутої лабільності гіпоталамогіпофізарної системи.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Залежно від превалювання тих чи інших симптомів у клінічній картині виділяють чотири форми ПМС:
Залежно від кількості симптомів ПМС, їх тривалості та вираженості виділяють легку та важку форму ПМС:
●Легка форма ПМС — поява 3–4 симптомів за 2–10 днів до менструації при значній виразності 1–2 симптомів.
●Тяжка форма ПМС - поява 5-12 симптомів за 3-14 днів до менструації, з них 2-5 або всі значно виражені.
Слід зазначити, що порушення працездатності незалежно від кількості та тривалості симптомів свідчить про тяжкий перебіг ПМС і часто поєднується з нейропсихічною формою.
СТАДІЇ ПМС
●Компенсована стадія: поява симптомів упередменструальний період, з початком менструації симптоми проходять. З роками прояви ПМС не прогресують.
●Субкомпенсована стадія: з роками тяжкість перебігу ПМС прогресує, збільшується тривалість, кількість та вираженість симптомів.
●Декомпенсована стадія: тяжкий перебіг ПМС, «світлі» проміжки поступово скорочуються.
Нейропсихічна форма ПМС характеризується наступними симптомами: емоційна лабільність, дратівливість, плаксивість, безсоння, агресивність, апатія до навколишнього, депресивний стан, слабкість, швидка стомлюваність, нюхові та слухові галюцинації, сміх чи плач, сексуальні порушення, суїцидальні думки. Крім нейропсихічних реакцій, які виступають на перший план, у клінічній картині можуть бути інші симптоми: головний біль, запаморочення, порушення апетиту, болючість молочних залоз, здуття живота.
Набрякова форма ПМС відрізняється превалюванням в клінічній картині наступних симптомів: набряки обличчя, гомілок, пальців рук, нагрубання і болючість молочних залоз (мастодинію), свербіж шкіри, пітливість, спрага, збільшення маси тіла, порушення функції шлунково-кишкового тракту (запори, метеоризм, проноси), болі в суглобах, головний біль, дратівливість та ін.
Цефалгічна форма ПМС характеризується превалюванням у клінічній картині вегетативно-судинної та неврологічної симптоматики: головний біль за типом мігрені зі нудотою, блюванням та проносами (типові прояви гіперпростагландинемії), запаморочення, серцебиття, серцебиття,дратівливість, підвищена чутливість до запахів, агресивність. Головний біль має специфічний характер (смикає, пульсує в області скроні з набряком століття) і супроводжується нудотою, блюванням. В анамнезі у цих жінок часто спостерігаються нейроінфекції, черепно-мозкові травми, психічні стреси. Сімейний анамнез хворих з цефалгічною формою ПМС часто обтяжений серцево-судинними захворюваннями, гіпертонічною хворобою та патологією шлунково-кишкового тракту.
При кризовій формі ПМС у клінічній картині переважають симпато-адреналові кризи, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску, тахікардією, болями в серці, почуттям страху без змін на електрокардіограмі. Приступи нерідко закінчуються рясним сечовиділенням. Як правило, кризи виникають після перевтоми, стресових ситуацій. Кризовий перебіг ПМС може бути результатом нелікованої нейропсихічної, набрякової або цефалгічної форми ПМС на стадії декомпенсації та виявлятися після 40 років. У переважної більшості хворих із кризовою формою ПМС відзначені захворювання нирок, серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту.
До атипових форм ПМС відносяться вегетативно-дизоваріальна міокардіопатія, гіпертермічна, офтальмоплегічна форма мігрені, гіперсомнічна форма, «циклічні» алергічні реакції (виразковий гінгівіт, стоматит, бронхіальна астма, іридоцикліт та ін).
ДІАГНОСТИКА
Діагностика становить певні труднощі, оскільки хворі часто звертаються до терапевта, невропатолога чи інших фахівців залежно від форми ПМС. Проведена симптоматична терапія дає покращення у другій фазі циклу, оскільки після менструації симптоми зникають самостійно.
Тому виявленню ПМС сприяє активне опитуванняпацієнтки, у якому виявляється циклічний характер патологічних симптомів, що у передменструальні дні. Враховуючи різноманіття симптомів, запропоновані наступні клініко-діагностичні критерії ПМС:
●Укладання психіатра, що виключає наявність психічних захворювань.
●Чітка зв'язок симптоматики з менструальним циклом - виникнення клінічних проявів за 7-14 днів до та їх припинення після менструації.
Діагноз встановлюється за наявності не менше 5 з наступних симптомів при обов'язковому прояві одного з перших чотирьох:
●Емоційна лабільність: дратівливість, плаксивість, швидка зміна настрою.
●Агресивний або депресивний стан.
●Почуття тривоги та напруги.
●Погіршення настрою, почуття безвиході.
●Зниження інтересу до звичайного способу життя.
●Швидка стомлюваність, слабкість.
●Зміни апетиту, схильність до булімії (підвищеного апетиту).
●Сонливість або безсоння.
●Нагрубання і болючість молочних залоз, головний біль, набряки, суглобові або м'язові болі, збільшення маси тіла.
Бажано вести щоденник протягом щонайменше 2–3 менструальних циклів, у якому пацієнтка відзначає всі симптоми.
ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Гормональні дослідження включають визначення рівня пролактину, прогестерону та естрадіолу у другій фазі циклу. Гормональна характеристика хворих на ПМС має особливості залежно від форми. При набряковій формі відмічено достовірне зменшення рівня прогестерону у другій фазі циклу. При нейропсихічній, цефалгічній та кризовій формі – підвищення рівня пролактину в крові.
Додаткові методи обстеження визначають залежно від форми ПМС.
При виражених церебральних симптомах (головний біль, запаморочення, шум у вухах, порушення зору) показано КТ або МРТ для виключення об'ємних утворень. При проведенні електроенцефалографії у жінок з нейропсихічною формою ПМС виявляють функціональні порушення переважно у діенцефально-лімбічних структурах мозку. При набряку ПМС дані електроенцефалографії свідчать про посилення активуючих впливів на кору великих півкуль неспецифічних структур стовбура мозку, більш виражене в другій фазі циклу. При цефалгічній формі на електроенцефалограмі – дифузні зміни електричної активності мозку на кшталт десинхронізації кіркової ритміки, що посилюється при кризовому перебігу ПМС. При набряку ПМС показано вимірювання діурезу, дослідження видільної функції нирок. При хворобливості та набряку молочних залоз проводиться мамографія в першу фазу циклу для диференціальної діагностики мастодинії та мастопатії. Обов'язково до обстеження хворих на ПМС залучаються суміжні фахівці: невропатолог, психіатр, терапевт, ендокринолог.
ЛІКУВАННЯ
Перший етап лікування – психотерапія з поясненням сутності захворювання. Обов'язковою є нормалізація режиму праці та відпочинку. Харчування має бути з дотриманням дієти у другій фазі циклу, що виключає каву, шоколад, гострі та солоні страви, а також обмеження рідини. Їжа має бути багата на вітаміни; тваринні жири, вуглеводи рекомендується обмежити.
Оскільки ПМС супроводжує овуляторні цикли, найбільш ефективними препаратами є КОК.
Враховуючи наявність нейропсихічних проявів у різному ступені вираженості за будь-якої форми ПМС, рекомендують седативні та психотропні препарати — оксазепам, медазепам, діазепам, амітриптилін та інші.
Препарати призначають у другій фазі циклу за 2-3 дні до симптомів. Препарати антигістамінної дії ефективні при набряковій формі ПМС, алергічних проявах.
З метою покращення кровообігу в ЦНС ефективне застосування пірацетаму, по 1 капсулі 3-4 рази на день.
При набряковій формі ПМС показано призначення спіронолактону, який, будучи антагоністом альдостерону, має калійзберігаючий, діуретичний та гіпотензивний ефект. Препарат застосовують по 25 мг 2-3 рази на день у другій фазі циклу за 3-4 дні до прояву клінічної симптоматики.
Враховуючи важливу роль простагландинів у патогенезі ПМС, рекомендують антипростагландинові препарати – ібупрофен, диклофенак у другій фазі циклу, особливо при набряковій та цефалгічній формі ПМС.
Гормональну терапію проводять за недостатності другої фази циклу. Призначають гестагени з 16-го по 25-й день циклу - дюфастон по 10-20 мг на день.
У разі тяжкого перебігу ПМС показано застосування агоністів ГнРГ протягом 6 місяців.
ПРОГНОЗ
За умови своєчасного і правильно підібраного лікування можливо досягти стійкого позитивного ефекту. Зазначено, що у жінок з ПМС у пременопаузальному періоді клімактеричні порушення виражені значно сильніше. Тому потрібна своєчасна корекція порушень.